1. Surat Permohonan bermaterai 6000
Ditujukan kepada : Direktur Pengawasan Kesehatan Kerja, Dirjen Binwasnaker, Depnakertrans RI.
Surat Permohonan dilengkapi syarat-syarat sbb :
a. Surat Penunjukan dari Pimpinan Perusahaan apabila bekerja diperusahaan
b. Membuat Surat Pernyataan
c. Salinan Surat Keterangan telah training Hiperkes
d. Salinan Ijasah Dokter
e. Salinan Surat Ijin Dokter
f. Salinan Surat Ijin Praktek
g. Pas foto ukuran 3X4 cm = 5 lembar

2. Surat Keputusan Penunjukan berlaku selama 3 (tiga) tahun.

3. Pengajuan Permohonan Perpanjangan harus diajukan 1 (satu) bulan sebelum berakhir masa berlaku Keputusan Penunjukan dengan melampirkan :
a. Foto kopi Surat Keputusan Penunjukan.
b. Pas foto ukuran 3X4 cm sebanyak 5 lembar.
c. Daftar kegiatan sebagai dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja selama berlakunya Surat Keputusan Penunjukan.

Lampiran :
1. Surat Permohonan

( Kop. Perusahaan / Instansi )

……………, ………….20…….

Kepada Yth :
Direktur Pengawasan Kesehatan Kerja
di-
JAKARTA

No. :
Lamp. :
Perihal. : Permohonan untuk menjadi Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat rumah :
Alamat praktek :
S.I.D :
S.I.P :
Pekerjaan sebagai
Dokter pada :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja, sesuai dengan Permenaker No.02 tahun 1980.

Bersama ini dilampirkan persyaratan yang diperlukan sebagai berikut :
1. Surat Penunjukan dari Pengusaha.
2. Surat Pernyataan.
3. Salinan Surat Keterangan telah Training Hiperkes.
4. Salinan Ijasah Dokter.
5. Salinan Surat Ijin Dokter.
6. Salinan Surat Ijin Praktek.
7. Pas foto ukuran 3X4 cm sebanyak 3 lembar.

Pemohon,

Materai 6000

2. Surat penunjukan dari Pengusaha

Kop. Perusahaan / Instansi

SURAT PENUNJUKAN DOKTER PEMERIKSA KESEHATAN TENAGA KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami atas nama Pimpinan Perusahaan / Instansi :
Dengan ini menunjuk :
Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat rumah :
Alamat praktek :
Pekerjaan sebagai
Dokter pada :
Ijin Dokter : No
Ijin Praktek : No
Menjadi Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja di :
Perusahaan / Instansi :
Alamat :

Demikian agar yang berkepentingan menjadi maklum.

…………………………..20…..
Pimpinan Perusahaan / Instansi

tanda tangan / cap

……………………

3. Surat Pernyataan

Kop. Perusahaan / Instansi

SURAT – PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat rumah :
Alamat praktek :
S.I.D :
S.I.P :
Pekerjaan sebagai
Dokter pada :

Menyatakan dengan sebenarnya akan memenuhi semua Ketentuan Peraturan Perundang-undangan bidang Kesehatan Kerja serta sanggup dan bersedia mengikuti petunjuk lebih lanjut dari Direktur Jenderal PPK.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

………………………..20….
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000